Kontrole NFZ bardzo często prowadzą do negatywnych skutków finansowych dla aptek, w związku z realizacją recept refundowanych. Czy NFZ zawsze ma rację?
Podstawą współpracy aptek z NFZ jest zawarta pomiędzy nimi umowa, która jest zawierana na podstawie wzorca zamieszczonego w Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Rozporządzenie). W ocenie NFZ zawarta umowa daje prawo Funduszowi do żądania od apteki zwrotu refundacji i nakładania kar umownych w związku z domniemywaną wadliwością wykonywania umowy. Oczywiście, z praktyki wynika, że przypadki wadliwego wykonywania umowy przez apteki mają miejsce, jednakże bardzo częste są przypadki, kiedy to w istocie NFZ dopuszcza się nadużyć związanych z zawartą umową. Kiedy z takimi błędami po stronie NFZ będziemy mieli do czynienia?
Nieuprawnioną praktyką stosowaną przez NFZ jest żądanie zwrotu refundacji i nakładanie kar umownych na apteki w sytuacji drobnych formalnych uchybień związanych ze sprawozdawczością, ale w sytuacji w której refundacja była należna i trafiła do uprawnionego pacjenta. W takich przypadkach wielokrotnie stanowisko zajmował już sąd jednoznacznie stwierdzając, że taka praktyka Funduszu jest niedozwolona. W jednym ze swoich rozstrzygnięć, Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie, w wyroku z dnia 10 marca 2023 r. wskazał, że przesłanki nałożenia kary umownej wymienione w § 8 ust. 1 i ust. 6 pkt 2 rozporządzenia muszą być spełnione łącznie, tzn. konieczne jest zarówno, aby przedstawione dane były niezgodne ze stanem faktycznym oraz aby to na ich podstawie nastąpiła wypłata nienależnej refundacji. Nie można zgodzić się z pozwanym, jakoby treść §8 ust. 1 załącznika do Rozporządzenia stanowiła samodzielną podstawę do nałożenia kary umownej w każdym przypadku nienależytego wykonania umowy na realizację recept. Podobne stanowisko zajął Sąd Okręgowy w Łodzi w wyroku z dnia 30 maja 2023 roku, który ponadto stwierdził, że przepisy dotyczące kary umownej, wbrew twierdzeniom NFZ nie mogą być stosowane w sposób rozszerzający.
Powyżej, odwołano się wyłącznie do najnowszych orzeczeń zapadłych w tego typu sprawach, natomiast linia orzecznicza w tym zakresie jest coraz bardziej rozbudowana, jednakże NFZ zdaje się jej nie dostrzegać. Zastrzec jednak trzeba, że każda sprawa jest indywidualna i w przypadku nałożenia na aptekę kary przez NFZ należy przeanalizować ją przeanalizować z uwzględnieniem konkretnych realiów
Autor: adw. Piotr Pirecki – Kancelaria KONDRAT i Partnerzy, biuro@kondrat.pl