W ostatnich latach apteki coraz częściej kwestionują decyzje Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące zwrotu refundacji, zwłaszcza w sytuacjach, gdy zarzuty NFZ sprowadzają się do uchybień czysto formalnych. Najnowszy wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 30 grudnia 2025 roku – choć jeszcze nieprawomocny – wpisuje się w utrwalającą się linię orzeczniczą, zgodnie z którą nie każde naruszenie formalne uzasadnia obowiązek zwrotu środków publicznych.
Czego dotyczył spór z NFZ?
Sprawa dotyczyła apteki, wobec której NFZ – po przeprowadzeniu czynności sprawdzających – zażądał zwrotu znacznej kwoty refundacji oraz zapłaty kar umownych. Podstawą roszczeń Funduszu były liczne uchybienia stwierdzone przy realizacji recept, takie jak m.in. brak podpisów, użycie faksymile, niepełne dane pacjentów, rozbieżności w dokumentacji elektronicznej czy drobne nieścisłości w zakresie dawkowania.
Jednocześnie NFZ nie kwestionował faktu, że leki i środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego zostały wydane pacjentom uprawnionym, zgodnie z rzeczywistymi potrzebami terapeutycznymi – często w ramach terapii ratujących zdrowie lub życie. Mimo to Fundusz dokonał potrącenia żądanych kwot z bieżących należności apteki, co stało się bezpośrednią przyczyną sporu sądowego.
Jakie stanowisko zajął sąd?
Sąd w zdecydowanej większości przyznał rację aptece, uznając, że samo stwierdzenie uchybień formalnych nie jest wystarczające do obciążenia przedsiębiorcy obowiązkiem zwrotu refundacji. W uzasadnieniu podkreślono, że:
- celem systemu refundacyjnego jest ochrona środków publicznych przed nadużyciami oraz zapewnienie, aby refundacja trafiała do osób uprawnionych,
- sankcje finansowe powinny być stosowane przede wszystkim w przypadku naruszeń merytorycznych, które prowadzą do uszczuplenia budżetu lub godzą w bezpieczeństwo pacjentów,
- drobne błędy formalne, które nie miały wpływu na zasadność wydania leku ani na krąg beneficjentów refundacji, nie mogą automatycznie skutkować obowiązkiem zwrotu całości refundowanych kwot.
Sąd wyraźnie zaznaczył również, że ocena uchybień nie może być dokonywana w oderwaniu od funkcji, jaką pełni refundacja w systemie ochrony zdrowia, oraz realiów wykonywania działalności aptecznej
.
Dlaczego to orzeczenie ma znaczenie dla aptek?
Choć wyrok nie jest jeszcze prawomocny, jego znaczenie praktyczne jest istotne. Jest on kolejnym potwierdzeniem, że NFZ nie ma pełnej swobody w żądaniu zwrotu refundacji wyłącznie na podstawie formalnych nieprawidłowości, jeżeli nie wykazuje, że doszło do rzeczywistego nadużycia systemu.
Wnioski na przyszłość
Spór ten pokazuje, że sprawy refundacyjne coraz częściej wymagają pogłębionej analizy prawnej, a automatyczne akceptowanie stanowiska NFZ może prowadzić do nieuzasadnionych strat finansowych po stronie aptek. Granica między dopuszczalną kontrolą a nadmiernym formalizmem bywa cienka – i to właśnie sądowa weryfikacja coraz częściej przesuwa ją na korzyść przedsiębiorców.
Dlatego w sporach z NFZ, w których stawką są znaczne kwoty i stabilność prowadzonej działalności, szczególnego znaczenia nabiera wsparcie doświadczonego partnera prawnego, potrafiącego ocenić, czy żądania Funduszu rzeczywiście znajdują oparcie w przepisach i aktualnej linii orzeczniczej.
AUTOR:
Piotr Pirecki, Adwokat